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Richiesta SMART CARD
Per richiedere la Card AAROI-EMAC Vi chiediamo alcuni minuti del Vostro tempo per compilare il seguente modulo. L'inserimento corretto dei Vostri dati ne faciliterà l'emissione.
  *CAMPI OBBLIGATORI    
*Nome
*Cognome
*Data di Nascita
*Città di Nascita
*Provincia di Nascita
*Regione di Nascita
*Stato
*Codice Fiscale
 
*E-Mail
*Telefono Abitazione
Cellulare
Fax Abitazione
Telefono Ospedale
Fax Ospedale
RESIDENZA
*Indirizzo
*CAP
*Città
*Provincia
*Regione   *Stato    
DOMICILIO POSTALE  
*Indirizzo
*CAP
*Città
*Provincia
*Regione   *Stato    
 
*Laurea   *Anno    
Specializzazione     Anno    
2ª Specializzazione     Anno    
3ª Specializzazione     Anno    
*Azienda Ospedaliera/USL  
*Presidio Ospedaliero/Ente
*Posizione Funzionale
*Regione Az.Ospedaliera/USL
Attività di Consulenza Esterna       Si No
...se si Specificare Dove
*Inviare una Fotografia in formato digitale
Il file deve avere un formato grafico (.gif, .jpeg, .tiff).
Il nome del file deve essere 'cognome_nome'.
Note
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Consenso al trattamento dei dati ai sensi della legge 675/96       Si No
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